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2017年度高港区城乡居民基本医疗保险宣传单

发布时间: 2016-12-05 11:14 作者: 人社局 字体:[ ] 【打印本页】 【关闭窗口】

 

一、参保范围

具有高港区户籍的城乡居民或持有高港区居住证的非高港区户籍人员(包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人)可参加泰州市高港区城乡居民基本医疗保险。各类学校(含托幼机构)就读的在校学生参加城乡居民基本医疗保险,不受户籍限制。已参加城镇职工医疗保险人员不得参加城乡居民基本医疗保险。

城乡居民基本医疗保险结算年度为11日至1231

二、缴费标准

2017年,高港区城乡居民基本医疗保险实行两档缴费政策,低档缴费每人每年缴纳170元;高档缴费一般居民每人每年缴纳270元,未成年人和在校学生及持《特困职工证》家庭的成年人每人每年缴纳130元。

三、参保缴费

高港区城乡居民基本医疗保险费按年缴纳,每年91日至1231日为第二年集中缴费期,居民(不含在校学生及在园儿童)在缴费期内持户口簿、身份证或居住证,到户籍所在地或居住地的村(居)社会事务工作站办理参保手续,确定参保缴费档次。缴费档次确定后一个缴费年度内不得变更。在校学生和在园幼儿由所在学校或幼儿园在集中缴费期内统一登记参保缴费。

居民中特困供养人员、城乡最低生活保障对象、严重精神障碍患者等医疗救助人员,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由民政部门确认后统一为其办理参保缴费手续。特困学生、特困未成年人参保时提供有效的特困职工证和户口簿,个人费用免缴。

城乡居民因特殊情况未在集中缴费期参保缴费的,可凭身份证件到区人社局征缴中心办理参保缴费,其待遇将从补缴费用到账3个月后享受。当年度“大中专毕业生、区外转入的学生、区外户口迁入、退役的士兵、刑满释放人员”,自参保缴费到账次月起享受待遇。当年出生的婴儿在出生后三个月内参保缴费的,自其出生之日起发生的医疗费用按照城乡居民基本医疗保险政策报销。

四、就医程序

1、首诊就医

居民参保地定点基层医疗机构为参保人员的首诊医疗机构,就医时应携带社会保障卡,参保人员门诊就诊应到首诊医疗机构(急诊除外)就医。(在校学生和未成年人暂不实行首诊制度)

2、转诊转院

参保人员住院实行首诊基层、逐级转诊的制度。到泰州市第三人民医院住院必须经参保地基层医疗机构转诊。因医疗条件限制需要转区外医疗机构诊治的,必须经泰州市第三人民医院转出。危重抢救病人可先就诊,但应及时补办转诊手续,一般情况不超过1周。

3、异地就医

参保人员异地居住时间超过一年,可凭异地居住证到高港区医疗保险经办机构办理异地就医备案,参保人员可在异地居住地选择一至三家当地医疗保险定点医疗机构作为住院就诊医院,其中选择一家一级基层医疗机构作为首诊定点医疗机构。经备案后其在在选定的定点医疗机构发生的医疗费用按参保地医疗保险支付办法执行。异地就医人员转诊的,须到所选医院办理转诊手续,发生的医疗费用按转诊待遇享受。

参保人员在境内因旅游、探亲等原因临时外出,在异地因急诊可就近就医,报销时须提供入院前的急诊证明材料,其医疗费用报销标准按本地医疗保险支付办法执行。

五、享受待遇

城乡居民基本医疗保险根据低档、高档缴费标准享受相应的低档、高档待遇,在校学生和未成年人享受高档待遇。

1、门诊统筹待遇

参保人员在首诊医疗机构门诊就医,可享受门诊统筹待遇,在校学生和未成年人不受首诊医疗机构限制,可在统筹区任一家定点医疗机构就医,享受门诊统筹待遇

低档缴费:参保人员在首诊医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站就医,政策范围内医疗费用报销50%,门诊单日限报50元,一个医保结算年度内最高报销500元,其中在村卫生室、社区卫生服务站限报150元。

高档缴费:参保人员在首诊医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站就医,政策范围内的费用,每次起付标准为30元(参保人员连续合理治疗至痊愈未有间断为一次,一般不超过7天),超过起付标准以上报50%,在一个医保结算年度内最高支付不超过500元。

2、门诊慢性病种待遇

低档缴费:参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑卒中后遗症、帕金森氏病等慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用按照区内一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、区外定点医疗机构60%50%45%的比例予以报销,每人每年最高限报2000元。

高档缴费:参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病等慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用按照区内一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、区外定点医疗机构60%50%45%的比例予以报销,每人每年最高限报2000元。

3、门诊特殊病种待遇

低档缴费:参保人员经审核确认后,用于恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异等治疗的特殊病种,政策范围内的门诊医疗费用参照特殊病种住院办法报销。参保人员患严重精神障碍的,门诊费用每月最高限报800元。

高档缴费:参保人员(不含在校学生和未成年人)经审核确认后,用于恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排异药物等治疗的特殊病种,在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%。在校学生和未成年人患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮的门诊专科医疗费用,参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%。参保人员患严重精神障碍的,门诊费用每月最高限报800元。

4、住院待遇

1)起付标准

参保人员住院起付标准为:区内一级医疗机构400元,区内二级医疗机构600元,市内三级定点医疗机构800元,市外转诊医疗机构1100元。

2)分段报销比例

低档缴费:一个结算年度内,发生政策范围内规定的15万元以内的住院费用:区内一级医疗机构为80%;转二级定点医疗机构为70%;转三级定点医疗机构为0-20000元(含)报销35%20000-40000元(含)报销40%40000元以上报销45%;转市外定点医疗机构的分别降低2个百分点。转市外非指定(外地医保定点)医疗机构报销比例降低10个百分点。未按规定转诊的报销比例降低15个百分点。

高档缴费:一个结算年度内,发生政策范围内规定的6万元以内的住院费用:区内一级定点医疗机构报销80%,转区内二级定点医疗机构报销70%,转三级定点医疗机构报销68%,转市外指定医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用,由统筹基金报销68%。同时,实行指定定点医疗机构政策范围内医疗费用68%的基本报销比例。转诊到市外非指定外地定点医疗机构就诊的报销60%。未按规定转诊的报销比例降低10个百分点。

3)其他规定

参保人员经门诊抢救,住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销。参保人员患严重精神障碍的,住院费用按每月4200元的标准报销封顶,住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销,不再另收起付标准。

5、意外伤害待遇

在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元(含100元)以内的不予支付,100元以上部分按90%的比例予以报销,报销总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的,医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。

6、一般诊疗费用、门诊诊察费待遇

参保人员在首诊医疗机构所发生的一般诊疗费,城乡居民基本医疗保险基金报销8元;在联网的村卫生室或社区卫生服务站发生的一般诊疗费,城乡居民基本医疗保险基金报销4元。

高档缴费参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费,城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6/次的标准(不足6元的按实)报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。

7、重大疾病待遇

在校学生和未成年人患有儿童先心病和儿童白血病,低档缴费参保人员患有乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、严重精神障碍、终末期肾病、艾滋病和艾滋病机会性感染、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重大疾病的,重大疾病待遇按照省有关规定执行。享受重大疾病待遇,不再享受特殊病门诊、特药和大病保险待遇。

8、城乡居民大病保险待遇

城乡居民大病保险主要保障一个结算年度内参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担仍超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。大病保险起付标准为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为:1.5万元以上至10万元的部分,按50%的比例补偿;10万元以上的部分,按60%的比例补偿。

9、生育待遇

参保人员在医疗保险定点医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用,实行限额补助支付1500元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的,按实补助;高于限额补助标准的,按限额标准补助。因其它原因需到统筹区外分娩的,需办理转外就医手续。

六、医疗费用报销办法

参保人员在市区定点医疗机构发生的费用应持社会保障卡实时结算,因病情需要转市外就医或长期居住、临时外出就医等未实时结算费用的,先由本人垫付,凭发票原件、费用明细清单、出院小结(或出院记录)和转诊(或异地就医)审批表、《泰州市市区医疗保险门诊特殊病种审批表》、门诊病历、社会保障卡等材料到泰州市第三人民医院医保办窗口结报。参保人员发生外伤的应在3个工作日内向区医保经办机构履行告知义务。在校学生和未成年人受到意外伤害住院或死亡的,参保学生儿童或其直系亲属应在发生意外伤害后,及时向区医保经办机构履行告知义务,未及时告知的,不享受医疗费用报销及一次性补助等医保待遇。

七、首诊医疗机构变更

参保人员首诊医疗机构原则上一个年度内不可变更。如因迁居或其他特殊原因,需转移镇(街)和首诊定点医疗机构的,须凭有关手续向社会保险经办机构申请,经同意后转入地镇(街)的定点基层医疗机构才能作为首诊定点医疗机构。

八、社会保障卡

参保人员就医统一使用省社会保障卡,尚未办理社会保障卡的参保人员,应尽快到居民地的镇(街)人社中心办理,在此过程中因病需要就诊的,必须先到区人社局社会保障卡中心办理临时卡方可就诊。

九、本宣传单政策有效期为201711日至20171231日,如有政策调整按新政策执行。

 

 

泰州市高港区人力资源和社会保障局

2016121

 

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